Intakevragenlijst – 1:1 begeleiding

Stap 1 van 4

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Hartelijk dank voor je interesse in onze 1:1 begeleiding. Dit programma is er voor vrouwen met bekkenklachten, zoals pijn bij het vrijen, die klaar zijn om daarvan vrij te komen, zodat je weer kunt genieten van het leven, van intimiteit, en doet waar je zin in hebt zonder dat pijn je tegenhoudt. Om te bepalen of dit traject bij jou past, vragen we je vriendelijk om de onderstaande vragen zorgvuldig en eerlijk in te vullen.

Persoonlijke Gegevens

Naam(Vereist)
Voer een nummer in van 17 tot 100.